2002年11月3日開催「ぷちプティプリ」サークル参加申込書（2002年１０月１日必着）

フリガナ：
サークル名：

フリガナ：
代表者氏名(本名)：

フリガナ：
ペンネーム：

性別
・男性　・女性
年齢：　　　　　　　歳

ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
携帯：

郵便番号 ：
住所：

Ｅ-mail：
ホームページ　http://
（「ぷちプティプリ」ホームページからリンクさせていただきます。）

希望スペース
・１スペース（机半分、椅子１脚、入場証２枚、カタログ１冊）・・・・３０００円
・２スペース（机１本、椅子２脚、入場証４枚、カタログ２冊）・・・・６０００円


合体サークル名（２サークル、同一の封筒、メールで申込んでください）：

送金方法
・郵便定額小為替（無記名で、３ヶ月以内に発行された物）
・銀行振込　振込者名義（※必ず記入。カタカナ）：　振込日時　　　月　　日　　時
（振込先　(三井)住友銀行　成城支店　普通預金口座　１１２２２９２　スミ　ヒデノリ）

作品（例:シスプリ)：
メインキャラ（例:白雪）：
１８禁：　　　有り・無し
当日の販売予定部数：

サークルカット
・別紙に描いて郵送
・データで郵送　・1.44FD　・MO(120MB,230MB)　・CD-R
・自分のホームページにデータを置く http://